Купуйте здоров’я, а не охорону здоров’я

Робін Хансон

Аби покращити охорону здоров’я, надайте медичним працівникам чіткий стимул успішно підтримувати ваш фізичний стан. Скоріш за все, якщо ви програєте у боротьбі зі своїм здоров’ям, вони програють також. Купуйте багато страхування життя (від інвалідності також) від ваших медичних опікунів, а також маючи третю сторону, вони не вправі претендувати на ваше життя чи здоров’я, яке оплачує вам страхування як бенефіціар.

Витрати на охорону здоров’я у США на душу населення складають безпрецедентний високий рівень. Страх усвідомлення того, що системі охорони здоров’я прийде крах є широко поширеним, і пропозиції щодо націоналізації промисловості сприймаються досить серйозно.

Можливо, деякі прості зміни роблять своє, менше покладаючись на страхування і роботодавців як посередників. Але якщо ми готові прийняти радикальні зміни, дозвольте мені запропонувати наступне. Ми купуємо неправильні речі. Ми хочемо мати здоров’я, вести здоровий спосіб життя, але коли ми сідаємо та складаємо контракт, то ми купуємо саме медичне обслуговування, тобто послуги фахівців охорони здоров’я.

Звичайно, між ними існує певна залежність — спеціаліст з охорони здоров’я може допомогти вилікувати чи покращити наше здоров’я. Але є також відмінність. У моменти, коли ми нагороджуємо наших медичних консультантів лише за пораду, яка ймовірність того, що вони нададуть найкращу пораду ще й за низькою ціною? Чи задоволені вони надавати лише дорогу посередню консультацію, яка може заспокоїти, є авторитетною і вимагає їх подальших втручань?

У теорії ми маємо різні інституційні механізми для вирішення цієї так званої «організаційної» проблеми. Сильні і юридично захищені професії піднімають ціни, але намагаються уникати «шарлатанів». Закон про зловживання правоохоронними процедурами та внутрішня перевірка карають медичних працівників, що зловживають чи відходять від місцевої стандартної практики. Проте діюча юридична практика має тенденцію до проведення дорогих консультацій, тому це навряд стимулює еволюцію стандартної практики.

Для пацієнтів з довгостроковим контрактом організації з підтримки здоров’я (HMO) є стимул інвестувати зараз, щоб запобігти майбутнім симптомам, принаймні, коли стандартна практика вимагає дотримання цих норм. Але HMO також має на меті мінімізувати стандартну практику і відповідати лише формі. Загалом, опубліковані послужні списки допомагають людям обрати найкращих спеціалістів у галузі охорони здоров’я. Але такі списки наразі не опубліковані, і, можливо, потрібні додаткові довідки для роз’яснення.

Щоб уникнути цих сумнівів, можливо, ми повинні намагатися більше підписувати контрактів на «здоров’я», а не на «охорону здоров’я». Спонукайте наших працівників з питань охорони здоров’я залучити сильний та прямий фінансовий інтерес у наше довготривале та здорове життя. Якщо цей інтерес досить сильний і прямий, можливо, ми можемо позбутися більшості правил охорони здоров’я та довіряти конкурентному ринку, і зробити правильний вибір. Плата за непередбачені витрати може надати прямі стимули для юристів. Чи можемо ми знайти щось подібне для лікарів? Щось більше схоже на те, як китайським лікарям колись платили лише після місяця проведених операцій чи послуг? Я думаю, ми можемо.

Як купити здоров’я

Подумайте про бажання жити здорово і щасливо протягом усіх наступних років. Уявіть собі, що я погоджуюся дотримуватися рекомендацій зі здоров’я моєї компанії зі страхування життя. Тобто, замість того, щоб мати єдину організацію, що займається як моїм медичним обслуговуванням, так і моєю медичною страховкою, як і в HMO, одна організація зараз займається як моїм медичним обслуговуванням, а інша — моїм страхуванням життя. Ця організація з підтримки життя (LMO) погоджується платити за все медичне обслуговування, яке вони радять, і я погоджуюсь купувати страхування життя лише від них. Результат полягає в тому, що мій LMO явно зацікавлений у забезпеченні ефективної медико-санітарної допомоги. Чим вище мій шанс померти, тим більше він буде залучати грошових виплат страхування життя. Таким чином, чим більше страхування я купую, тим більше зусиль йде на надання якомога кращих послуг, аби знизити мій рівень смертності. Скільки страхування я хочу купувати, залежить від того, наскільки я ціную життя, знижуючи свій ризик на смерть. Щоб сприяти досягненню інших цілей в галузі охорони здоров’я, я можу придбати інші види страхування від моєї LMO. Щоб збільшити свій шанс залишитися працездатним, а не просто живим, я повинен купувати страхування від інвалідності. Щоб уникнути несподіванок, я повинен застрахуватися від цього. Щоб уникнути болю, я повинен купувати страховку від болю, хоча це важко оцінити об’єктивно.

Оскільки LMO платять безпосередньо для поліпшення здоров’я, а не для надання послуг, вони повинні мати кращі стимули для зменшення витрат і пошуку більш рентабельних процедур. Як зауважили критики, це може призвести до більш профілактичної тенденції, більше уваги до способу життя, меншій залежності від лікарів, меншою кількістю щорічних перевірок та додаткової нетрадиційної консультації. Або це може означати протилежне, якщо критики помиляються. Справа така: у будь-який спосіб, я виграю від цього.

Однак існують дві великі проблеми з цим підходом. Перша полягає в тому, що навіть якщо моє життя може коштувати мені 10 мільйонів доларів, більша частина (величезної) страхової премії для оплати цього страхування буде втрачена з моєї точки зору. Іншою проблемою є моральний ризик – ненадійне страхування може зменшити мій стимул зберегти себе здоровим, і навіть може створити стимули для моїх родичів, щоб намагатися мені зашкодити. Це могло б викликати труднощі при наданні своєму лікарю 50-відсотковий інтерес до мого життя, позбавивши мене 50 відсотків мого власного інтересу або надавши менше 50 відсотків інтересу моїм родичам.

Як купити здоров’я, і ​​платити менше

Щоб уникнути проблем, згаданих вище, я міг би скористатись послугами контракту з «клієнтом медичного захисту» (MDC), щоб придбати собі страхування від LMO. MDC платитиме страхові премії, і я повинен вмирати бенефіціаром. Я заплатив би MDC за їхні проблеми, платіж, який повинен бути трохи більше, ніж вартість медичного обслуговування, яке LMO надає мені. Додаткові витрати на фактичні витрати на охорону здоров’я пов’язані, головним чином, з коливаннями числа клієнтів, які помирають щороку, та труднощами при оцінці ризику кожного клієнта. Для досить великих організацій ці витрати можуть бути невеликими.

Якщо я довіряю MDC, то не намагаюсь вбити себе чи вчинити сторонні угоди з LMO, я повинен отримати якісне медичне обслуговування від LMO за невелику частину вартості покупки страхування життя від LMO безпосередньо. Але чи можна довіряти MDC? Напевно так, якщо будуть прийняті деякі прості запобіжні заходи. MDC можуть бути простими відкритими установами — можливо, навіть «клуби» з відкритими нарадами, де обертаються лідери-любителі. Крім того, криптографічна анонімність може гарантувати, що вони не знають мою медичну історію. Або MDC можуть бути віддаленими організаціями, учасники яких обіцяють ніколи не ступати на моєму континенті. Або я міг би розділити роль MDC серед багатьох незалежних організацій, аби ніхто з них не мав сильного негативного інтересу до мене. Або я міг би поєднати всі ці запобіжні заходи. Таким чином, я міг би залишити мій 100-відсотковий інтерес у своє житті, і дати LMO мої 100 відсотків інтересу до свого життя, також даючи MDC мінус 100 відсотків інтересу до мого життя. Інституційні обмеження дозволили б LMO діяти за їхніми інтересами, але ми сподіваємося, що це не дозволить держслужбі цим займатись.

Це те, що я передбачив: я б надав перевагу (перестраховка) LMO, яка запропонувала низьку премію за суму, яка відповідає вартості мого життя (і інвалідності), хто достовірно оцінив високі шанси на моє життя і з ким приємно мати справу. Мені також доведеться довіряти їм, щоб вони не змовились з MDC, а також діяти добросовісно щодо умов, які важко підписати. З огляду на детальну інформацію про моє здоров’я та історію (які втрачають учасники торгів), LMO оголошують свою оцінку мого шансу на смерть, статистику, підкріплену фактами, яка оцінює точність та упередженість своїх попередніх оцінок. Втрата претендентів повинна позбавити від великих облігацій, якщо вони не забудуть, або, можливо, крипто-верифікатори можуть приховати свою ідентичність від учасників торгів. Тоді різні МДК ставили б ставку (бажано на мій криптографічний псевдонім) на копіюванні, яке вимагатиме суму страхування, премію та оцінку ймовірності смерті. Я тоді вибрав варіант з низькою ціною, яку я міг би довірити, щоб бути чесним. З надійною оцінкою смертності від LMO, конкурентоспроможна копія є тривіальною для обчислення, і вибір цієї ціни є практично єдиним рішенням, яке має зробити MDC.

Що станеться, якщо б я мав різні причини для того, щоб вмирати або стати інвалідами в різні майбутні роки, або щоб помирати по-різному? Тоді я міг вибрати різні страхові суми, які будуть виплачені, якщо я помер або став інвалідом. Що станеться, якщо я хотів би дати моєму LMO стимул, щоб допомогти мені жити понад 70 років, але хотів би мати свободу перейти на LMO протягом одного року? Тоді я міг би дати своєму поточному LMO 100 відсотків інтересу до свого майбутнього життя, щоб вони не діяли таким чином, щоб поліпшити моє здоров’я після кожного року (якщо я не поновив з ними контракт). Якби я тоді переключився, нова ЛВО отримала б 100 відсотків інтересу, коли стара LMO може зберігати 100 відсотків інтересу, а мій MDC може потім придбати мінус 200 відсотків інтересу до мене (або я можу отримати новий MDC також ) Я можу дозволити будь-якій новій LMO придбати свій 100-відсоткову частину від будь-якої старої LMO, а не від MDC, якщо вони могли б погодитись з ціною. Але якщо ні, то кожна стара LMO повинна буде тримати на своєму інтересі до закінчення терміну дії. Те саме буде стосуватись MDC.

Проблема неефективного вибору? Хоча я мало зацікавлений в тому, щоб обманювати LMO, що мені потрібно надати мені допомогу. Але якщо захочу обдурити їх (до того, як вони пропонують свої умови) про загальну суму допомоги, яку їх інтересах забезпечити. Якщо ті, хто краще обманюватимуть (і втратять можливу втрату репутації), купують більше здоров’я таким чином, середні премії підвищаться. Поточна медична страховка вирішує цю проблему частково завдяки роботодавцям, оскільки люди неохоче переходять на роботодавця з поліпшенням охоплення здоров’я просто з огляду на підвищені очікування щодо обсягу медичного обслуговування, яке їм буде потрібно. Подібні підходи можуть працювати тут. Групове покриття або будь-який інший спосіб достовірно здійснити перевірку стану здоров’я може зменшити несприятливий вибір при купівлі здоров’я від LMO. Недовіру можна зменшити за рахунок додаткових витрат на отримання медичних записів, генетичних тестів, фізичних дій тощо. Отже, для негативного вибору тут не повинно бути традиційного підходу.

Як дістатися звідси

Це занадто велика зміна, яку треба розглянути в будь-який час незабаром? Можливо, але ми можемо рухатися в цьому напрямку за один крок. Оскільки HMO стають все більш поширеними, стандартні рівні практичного догляду можуть погіршитися, викликаючи стурбованість щодо стимулів HMO. Отже, першим кроком може бути страхування життя та від інвалідності від своїх MDC, а не від інших страхових компаній. HMO потім починає автоматично налагоджувати свої планові стимули для працівників, аби відобразити свої нові стимули. Наступним кроком може стати легалізація MDC, що дозволить людям дешево купувати більше страхування, ніж вони потребують, і тим самим посилити стимули свого постачальника медичних послуг. Нарешті, в різних місцях проводити заходи збереження медичних послуг, такі як лікарська ліцензія, лікарняне чи необхідні пакети переваг, сподіваюсь, підтвердження того, що прямі стимули значно зменшили потребу цих дорогих непрямих підходів.

Незважаючи на те, що реформи охорони здоров’я в США явно не рухаються у напрямку цієї перспективи, такі реформи не повинні перешкоджати такому підходу, якщо допускаються локальні експерименти з контрактами на охорону здоров’я. Наприклад, необхідні пакети переваг можуть обмежувати варіанти надання медичної допомоги, однак для покращені стимулів допомоги повинна надаватись повна свобода дій.

У такому випадку інша країна повинна взяти на себе ініціативу в інноваційному контракті з охороною здоров’я. У будь-якому випадку існують відкриті питання для вивчення, як, наприклад, як виміряти інвалідність та біль, як можна організувати LMO та MDC, існуючі та майбутні юридичні обмеження, та як розпочати роботу? Але основна ідея наголошує на купівлі здоров’я, а не охорони здоров’я.

Додаток: проста модель

Наведені нижче прості моделі дозволяють припустити, що вищезазначена інституція може надати вам таку саму медичну допомогу, яку ви могли б дати собі, якби ви були собі власним лікарем.

Нехай x_i — це різні зусилля, які ви можете зробити, і w_j — це зусилля, які може зробити ваш лікар, щоб запобігти ранній смерті чи інвалідності. Наприклад, ви можете слідкувати за раціоном і уникати жирної їжі, і ваш лікар може призначати ліки, видалити бородавку або просто надати консультацію.

Нехай q_k — це ймовірність, і H_k — це заподіяна вам шкода різними способами та часами k ранньої смерті чи інвалідності. Імовірності q_k є функціями всіх x_i та w_j, але ми можемо нехтувати залежністю H_k від цих зусиль, якщо сумарні зусилля Sum_i x_i + Sum_j w_j малі відносно вашого багатства.

Давайте виразимо x_i, w_j, H_k як еквіваленти грошових знаків. Тоді, якби ви були вашим лікарем, ваш чистий збиток буде складати

L = Sum_k q_k H_k + Sum_i x_i + Sum_j w_j. (1)

Якщо кожен q_k був строго пропорційний у всіх зусиллях x_i, w_j, то для мінімізації цієї втрати ви хочете вибрати унікальний оптимальний набір x_i, w_j, який би задовольнив умови

dq_k dq_k

Sum_k —- H_k = Sum_k —- H_k = -1 (2)

dx_i dw_j

якби це був оптимальний інтер’єр. (Ця сувора пропорційність вимагає чіткого розподілу праці, і діями, від яких залежить відповідальність лікаря.)

Замість того, щоб бути собі власним лікарем, припустимо, ви пацієнт, який наймає лікаря через MDC, як зазначено вище, з наступними втратами

L_YOU = Sum_k q_k H_k + Sum_i x_i + c (3)

L_LMO = Sum_k q_k I_k + Sum_j w_j — f (4)

L_MDC = — Sum_k q_k I_k — c + f (5)

де c — копія, яку ви сплачуєте своєму MDC, f є страховою премією, яку сплачує ваш лікар, а I_k — сума страхування, якщо ви померли або стали інвалідами.

Припустимо далі, що ці параметри обрані таким чином. Спочатку ви оголошуєте всі I_k. Тоді, знаючи I_k, два або більше ЖЗО одночасно ставлять f у [0, F], коли найнижчий ставок стає вашою ЖМО. Тоді, знаючи I_k та f, два або більше MDC одночасно ставлять c в [0, C], коли найнижчий учасник стає вашим MDC. Нарешті і одночасно ви особисто вибираєте зусилля x_i, і ваша ЖВО приватно вибирає зусилля w_j.

Якщо функції q_k є загальновживаними та є загальними для всіх ЖМО, то унікальне підгамне ідеальне рівновагу цієї гри полягає в тому, щоб вибрати I_k = H_k, щоб ви та ваш лікар вибирали зусилля x_i, w_j, щоб знову задовольнити однакові умови оптимальності у рівнянні 2, а для лікаря та MDC — нульові прибутки, так що L_LMO = L_MDC = O. Це означає, що c = Sum_j w_j.

Я не розробив повну неповну інформаційну версію цієї гри. Але наступні міркування здаються цілком правдоподібними. По-перше, якщо q_k змінюється по відношенню до ЖМО, то найменша вартість ЖМО повинна стати вашою ЖМО. По-друге, MDC насправді не потребує знання функцій q_k, а саме значення Sum_k q_k I_k, враховуючи оптимальні зусилля x_i, w_j та записи записів LMO, можуть бути достатніми для того, щоб дозволити MDC оцінити це.

Нарешті, навіть якщо функції q_k не є загальновизнаними між вами та вашим MDC, однаковий результат може бути правдоподібно виникнути в результаті ітеративного процесу коригування. Кожна сторона (пацієнти чи лікарі) дійсно потребує лише того, щоб дізнатись, як смертність чи інвалідність залежать від параметрів, які вони контролюють, з урахуванням поточних параметрів вибору з іншого боку. І якщо ви недостатньо знаєте про x_i-залежність q_k, щоб встановити x_i, ваша ЖМО матиме стимули навчати вас, і ви матимете стимули слухати.